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省衛(wèi)生廳省財(cái)政廳省審計(jì)廳省中醫(yī)藥局關(guān)于進(jìn)一步
規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的通知
蘇衛(wèi)基婦〔2007〕13號(hào) 2007年10月12日
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局、審計(jì)局：
我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年開始試點(diǎn)，2004年全面推開，2005年實(shí)現(xiàn)了全省農(nóng)村居民全覆蓋。2006年，全省住院補(bǔ)償165?郾39萬人次，門診補(bǔ)償3974?郾57萬人次，健康體檢一千多萬人次，當(dāng)年基金使用率88?郾64%。到目前為止，全省參合人口4300萬，參合率達(dá)到95%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，減輕了農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因病致貧、因病返貧狀況有所緩解，廣大參合群眾得到了實(shí)惠，受到了廣大農(nóng)民的普遍歡迎。
為貫徹落實(shí)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議精神和衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于做好2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2007﹞82號(hào)）以及衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2007﹞253號(hào)）要求，進(jìn)一步推動(dòng)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長期、穩(wěn)定、健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作通知如下：
一、規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案
（一）合理使用基金。各地要根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)狀況，統(tǒng)籌兼顧各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行現(xiàn)狀，形成省轄市相對(duì)統(tǒng)一的、以住院統(tǒng)籌為主兼顧門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于住院統(tǒng)籌支出和門診統(tǒng)籌支出。住院統(tǒng)籌支出主要用于住院費(fèi)用補(bǔ)償，一般占基金支出總額的70%～75%；門診統(tǒng)籌支出主要用于普通門診費(fèi)用補(bǔ)償和慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償，一般占基金支出總額的25%～30%。年度累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年基金總額的10%左右，用于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)當(dāng)年參加合作醫(yī)療但沒有享受補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以組織一次體檢，但要合理確定體檢項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)體檢質(zhì)量控制，規(guī)范體檢資金支出渠道和撥付流程，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費(fèi)用，不得采取直接預(yù)撥的方式。
（二）合理制定費(fèi)用補(bǔ)償方案。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)籌資水平科學(xué)合理測(cè)算和確定支付范圍、支出標(biāo)準(zhǔn)和支付額度。門診一般不設(shè)起付線，住院起付線可設(shè)定為本地區(qū)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度次均門診費(fèi)用的2～3倍。對(duì)由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實(shí)行分段補(bǔ)償，已經(jīng)實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)模鸩綔p少分段檔次。由縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，費(fèi)用補(bǔ)償分段一般不超過5段。補(bǔ)償比例從低到高逐段遞增。鄉(xiāng)、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例應(yīng)從高到低逐級(jí)遞減。目前封頂線不低于4萬元。各地補(bǔ)償方案應(yīng)在每年年底前調(diào)整完成，并報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳審核，從下一年度1月1日起實(shí)行。已經(jīng)實(shí)施的補(bǔ)償方案應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)年原則上不作變動(dòng)。
各地要在研究制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策中，增加納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的適宜的中醫(yī)（含民族醫(yī)）診療項(xiàng)目和中醫(yī)（含民族醫(yī)）品種，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民選擇安全、有效、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。
（三）采取便民利民的審核結(jié)報(bào)方式。要不斷改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核報(bào)銷方式，切實(shí)做到便民利民。參合農(nóng)民在本縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在縣以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按補(bǔ)償方案直接辦理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由合作醫(yī)療財(cái)政專戶定期結(jié)算撥付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由各地制定具體管理辦法，并加強(qiáng)費(fèi)用審核，簡化報(bào)銷手續(xù)，限定報(bào)銷時(shí)間，方便參合農(nóng)民。
二、規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收繳
（一）逐步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)。2008年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療最低籌資額度提高到人均70元，所提高部分，由農(nóng)民個(gè)人繳納5元，其余由地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。其中省財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)薄弱縣（市、區(qū)）人均補(bǔ)助10元。省轄市財(cái)政原來對(duì)縣（市、區(qū)）的補(bǔ)助不能減少，并應(yīng)繼續(xù)加大補(bǔ)助力度。鼓勵(lì)有條件的地方進(jìn)一步增加籌資額度，提高保障水平。同時(shí)，建立籌資增長機(jī)制，隨著財(cái)政收入的增加，逐步增加政府的補(bǔ)助。
（二）規(guī)范參合農(nóng)民資金收繳。各地要積極探索形式多樣、簡便有效、農(nóng)民歡迎的籌資辦法，堅(jiān)持手續(xù)規(guī)范、票據(jù)齊全、流程便捷，確保資金籌集安全。收取農(nóng)民參合資金必須開具省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，嚴(yán)禁由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或村民委員會(huì)等墊交參合資金。收取的參合資金要及時(shí)上劃到縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶儲(chǔ)存。各地要在每年第三、四季度完成下一年度個(gè)人參合資金的收繳工作。
對(duì)農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、各類開發(fā)區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照農(nóng)民自愿和屬地化原則納入當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療參合范圍。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補(bǔ)貼政策。
（三）規(guī)范各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金劃撥。縣（市、區(qū)）及設(shè)區(qū)的市財(cái)政部門要在年初預(yù)算中足額安排本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金。其中縣（市、區(qū)）應(yīng)在每年申報(bào)省補(bǔ)助資金前一次性或按序時(shí)進(jìn)度將本級(jí)安排資金和省轄市補(bǔ)助資金撥入縣（市、區(qū)）財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。省財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的補(bǔ)助資金在每年第二季度前預(yù)撥70%，余下30%根據(jù)各地申報(bào)材料核實(shí)后下?lián)埽粚?duì)非經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金在第二年初根據(jù)考核情況下?lián)堋１谎a(bǔ)助地區(qū)財(cái)政部門要及時(shí)將補(bǔ)助資金一次性撥入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。
三、規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行
（一）實(shí)行基金封閉運(yùn)行。各地要認(rèn)真執(zhí)行省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》和《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法》（蘇財(cái)社〔2006〕37號(hào)），規(guī)范基金的預(yù)算、支付、結(jié)算和管理，正確填寫會(huì)計(jì)科目，及時(shí)填報(bào)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告。基金封閉運(yùn)行的基本要求是：管用分開，錢賬分離、收支兩條線。通過封閉運(yùn)行，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，確保基金運(yùn)行安全。
（二）基金撥付執(zhí)行“雙印鑒制度”。縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室按月審核匯總各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)銷支付的醫(yī)療費(fèi)用，加蓋縣衛(wèi)生行政部門的財(cái)務(wù)專用章后送交同級(jí)財(cái)政部門審核；財(cái)政部門審核無誤并加蓋財(cái)務(wù)專用章后，向合作醫(yī)療財(cái)政專戶下達(dá)付款通知，由代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)；代理銀行根據(jù)支付憑證及衛(wèi)生、財(cái)政部門的財(cái)務(wù)專用章（即雙印鑒），直接將資金轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶。
四、規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)
（一）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)要按照有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)審核確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理和監(jiān)督，通過日常工作運(yùn)行檢查和年度工作總結(jié)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。對(duì)發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)糾正，問題較多的要給予警告，并督促限期解決，對(duì)嚴(yán)重違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度的要取消其定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定追究有關(guān)人員責(zé)任。
（二）建立“四公示”、“五合理”制度。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格規(guī)范和監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為，通過采取單病種定額付費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)用清單制等多種措施，提高參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目位置公示服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公示藥品價(jià)格、公示參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，公示監(jiān)督舉報(bào)電話。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，建立行之有效的自律機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范和制度，嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（修訂）》（蘇衛(wèi)基婦〔2006〕1號(hào)），使用目錄外藥品必須告知和征得同意，目錄外用藥比例控制在10%以內(nèi)，做到“合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”。
五、加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)
（一）認(rèn)真落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制及人員和工作經(jīng)費(fèi)。各地要認(rèn)真貫徹執(zhí)行省編委《關(guān)于建立縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知》（蘇編〔2004〕23號(hào)），認(rèn)真落實(shí)工作人員編制。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真做好合作醫(yī)療監(jiān)督管理和具體業(yè)務(wù)工作。各級(jí)財(cái)政部門要積極支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，按規(guī)定安排落實(shí)人員經(jīng)費(fèi)和開展工作所需的日常經(jīng)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)按照在職在編人數(shù)和規(guī)定的工資、津貼、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)核算；工作經(jīng)費(fèi)以滿足工作必需為原則合理安排。嚴(yán)禁從合作醫(yī)療基金中提取，也不得轉(zhuǎn)嫁給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
（二）改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公條件。各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)要保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的房屋，配備必要的辦公設(shè)備、交通和通訊工具。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室應(yīng)具備結(jié)報(bào)、財(cái)會(huì)、行政辦公、信息資料管理等功能。各級(jí)財(cái)政部門對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)要給予必要的支持，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上審核、即時(shí)報(bào)銷，并為建立省級(jí)信息平臺(tái)做好充分準(zhǔn)備。同時(shí)，鼓勵(lì)各市同步建立市級(jí)管理平臺(tái)，將所轄各縣（市、區(qū)）納入平臺(tái)統(tǒng)一管理。
（三）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)要按照精干高效、公平擇優(yōu)原則嚴(yán)格用人機(jī)制，采取公開選聘方式，選擇懂業(yè)務(wù)、善管理、專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、綜合素質(zhì)較高的人充實(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期進(jìn)行管理人員和專業(yè)人員培訓(xùn)，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案信息和基礎(chǔ)資料管理，提高信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員要持證上崗，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，不斷提高管理和經(jīng)辦能力。
（四）規(guī)范保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)。各地要按照省保監(jiān)局、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于完善江蘇保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見》（蘇保監(jiān)發(fā)〔2006〕106號(hào)）要求，對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策，認(rèn)真執(zhí)行保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)堅(jiān)持的原則，掌握準(zhǔn)入條件，規(guī)范委托管理運(yùn)行模式，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
六、強(qiáng)化對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管。各地要不斷規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全各種監(jiān)管機(jī)制，采取行政監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、民主監(jiān)督等綜合措施，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理、運(yùn)行情況的監(jiān)管，確保基金安全運(yùn)行。各級(jí)財(cái)政部門要依據(jù)工作職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)基金的監(jiān)督與管理，確保基金存儲(chǔ)和使用安全。各級(jí)審計(jì)部門要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金定期審計(jì)制度，及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)提交審計(jì)報(bào)告，督促被審計(jì)單位及時(shí)整改和糾正審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題。
（二）建立督查考核和激勵(lì)約束機(jī)制。各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)要以提高農(nóng)民滿意度為目標(biāo)，每年定期對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況進(jìn)行分析，對(duì)工作進(jìn)度及完成情況進(jìn)行檢查和考核。對(duì)高質(zhì)量完成工作任務(wù)的地區(qū)和個(gè)人給予表彰；對(duì)工作不力、失職的單位和個(gè)人通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的要按照有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定、專項(xiàng)基金、費(fèi)用補(bǔ)償、定期公示等的落實(shí)情況，受理并調(diào)查處理群眾舉報(bào)、投訴，反饋監(jiān)督檢查結(jié)果。
各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)部門要在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步健全工作組織，完善工作制度，建立健全目標(biāo)管理責(zé)任制，明確責(zé)任、明確進(jìn)度、明確要求。衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮職能作用，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，主動(dòng)爭取財(cái)政、發(fā)改、農(nóng)林、民政、藥監(jiān)等部門的支持與配合，深入總結(jié)和推廣各地取得的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，協(xié)助做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度宣傳動(dòng)員，注重制度和機(jī)制創(chuàng)新，不斷研究解決實(shí)際工作中遇到的新情況、新問題，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面、穩(wěn)步推進(jìn)，持續(xù)、健康發(fā)展。