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蘇人社規(guī)〔2014〕4號(hào)
各市人力資源和社會(huì)保障局，無錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會(huì)保障局：
為規(guī)范我省生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，保障參保人員生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的待遇享受，根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》，制定了《江蘇省生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳
2014年11月11日
江蘇省生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，規(guī)范和統(tǒng)一經(jīng)辦操作程序，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號(hào)）等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程包括生育保險(xiǎn)參保登記與征繳、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、待遇支付、財(cái)務(wù)管理、信息管理、稽核管理和綜合管理等內(nèi)容。
第三條 各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即為生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。負(fù)責(zé)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)的稅務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)參照執(zhí)行本規(guī)程的有關(guān)規(guī)定。
第四條 生育保險(xiǎn)實(shí)行設(shè)區(qū)的市統(tǒng)籌，逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
設(shè)區(qū)的市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按本規(guī)程設(shè)立生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理部門及經(jīng)辦崗位，明確崗位職責(zé)。
第二章 登記與征繳
第一節(jié) 參保登記
第五條 依據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》，用人單位按照屬地原則依法參加生育保險(xiǎn)，及時(shí)辦理生育保險(xiǎn)參保登記，在《社會(huì)保險(xiǎn)參保登記表》（附表1）中填報(bào)生育保險(xiǎn)參保信息。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》審核用人單位的登記信息，為用人單位辦理參保登記手續(xù)，建立生育保險(xiǎn)參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記載參加生育保險(xiǎn)的職工（以下簡稱“參保職工”）的權(quán)益信息。
第六條 用人單位因社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止，應(yīng)進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)變更登記或注銷登記，填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記變更申請表》（附表2）或《社會(huì)保險(xiǎn)登記注銷申請表》（附表3），并提供相關(guān)證件和資料。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位的變更或注銷登記申請，為用人單位辦理變更登記或注銷登記手續(xù)。
第二節(jié) 保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位申報(bào)的生育保險(xiǎn)當(dāng)期繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)費(fèi)率核定生育保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)金額，生成《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)核定表》（附表4），反饋給用人單位。
生育保險(xiǎn)與醫(yī)療、工傷等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征繳、分別建賬、一單結(jié)算。
第八條 用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》第十六條和《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條處理。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第九條 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與銀行或其他金融機(jī)構(gòu)、用人單位簽訂代收或代扣的三方服務(wù)協(xié)議，由銀行或其他金融機(jī)構(gòu)采用委托扣款、臨柜繳費(fèi)等方式收款，并將收款信息傳送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)為稅務(wù)機(jī)構(gòu)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將核定征收信息傳送給稅務(wù)機(jī)構(gòu)，稅務(wù)機(jī)構(gòu)收款后在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送收款信息。
第三章 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理
第一節(jié) 協(xié)議管理
第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與取得生育保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）。
簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）應(yīng)當(dāng)具備衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（以下簡稱“執(zhí)業(yè)許可證”）。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及其生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的范圍向社會(huì)公布。
第十一條 服務(wù)協(xié)議條款應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，涵蓋服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核與控制、監(jiān)督管理及考核結(jié)果處理、違約責(zé)任、爭議處理等內(nèi)容。
第十二條 服務(wù)協(xié)議中管理控制指標(biāo)，主要包括協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率（門診、住院）、待遇登記辦理率、個(gè)人負(fù)擔(dān)率和住院分娩剖宮產(chǎn)率等。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核應(yīng)根據(jù)其服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)特點(diǎn)有側(cè)重地確定考核指標(biāo)。
第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議執(zhí)行期內(nèi)履行協(xié)議情況實(shí)施考核，考核按類別可分為日常考核、定期考核和抽查考核；按形式可分為網(wǎng)上考核、實(shí)地考核和社會(huì)評(píng)議考核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情況確定。
如果在協(xié)議考核中存在爭議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換意見，邀請衛(wèi)生部門、藥監(jiān)部門、物價(jià)部門、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表對協(xié)議結(jié)果進(jìn)行公開評(píng)議。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定將協(xié)議考核結(jié)果予以公布。
第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)手段建立激勵(lì)與制約機(jī)制。建立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核預(yù)留金制度，并根據(jù)協(xié)議考核結(jié)果確定返還金額。
第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)（以下簡稱“信息聯(lián)網(wǎng)”），將生育保險(xiǎn)所需相關(guān)信息即時(shí)傳輸，對生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并對其開展與生育保險(xiǎn)相關(guān)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。
第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過對與生育保險(xiǎn)相關(guān)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控管理，發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)醫(yī)師、參保人存在欺詐、偽造醫(yī)療文書等違規(guī)情況，騙取生育保險(xiǎn)基金或者待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第二節(jié) 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第十七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循因病施治的原則，遵守生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，并采取有效措施控制生育醫(yī)療費(fèi)用支出和不合理增長。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按服務(wù)協(xié)議設(shè)置宣傳欄，采取多種形式宣傳生育保險(xiǎn)政策與辦事流程，提供咨詢服務(wù)，公布監(jiān)督舉報(bào)電話。
第十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其服務(wù)類別分為以下三種情形：
（一）可提供助產(chǎn)、計(jì)劃生育和產(chǎn)前檢查服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)；
（二）可提供計(jì)劃生育和產(chǎn)前檢查服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)；
（三）可提供計(jì)劃生育服務(wù)或可提供產(chǎn)前檢查服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第十九條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照《母嬰保健法》及其實(shí)施辦法的規(guī)定，為享受生育保險(xiǎn)待遇人員提供孕產(chǎn)期醫(yī)療保健服務(wù)，應(yīng)以母嬰安全和健康為本，恰當(dāng)選擇分娩方式，科學(xué)合理開展助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療活動(dòng)。
第二十條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》和《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》的規(guī)定，為享受生育保險(xiǎn)待遇人員提供計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢以及與計(jì)劃生育相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。
第二十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與生育保險(xiǎn)服務(wù)的銜接，應(yīng)由公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用不得納入生育保險(xiǎn)基金支付。
第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上對生育保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師添加備案信息。
生育保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)機(jī)構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，其中從事助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的醫(yī)師必須取得由衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的母嬰保健技術(shù)考核合格證書和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員合格證（以下簡稱“資格證書”），服務(wù)醫(yī)師應(yīng)按照其所取得資格證書上所載明的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目開展生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。
第二十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其醫(yī)師簽訂附加協(xié)議，對醫(yī)師的服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)督，建立醫(yī)師誠信檔案。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)附加協(xié)議對服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果通報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)師履行協(xié)議的情況確定其服務(wù)資格與審核關(guān)注程度，經(jīng)核查確實(shí)存在違規(guī)行為的應(yīng)暫停其服務(wù)資格，疑似存在違規(guī)行為的應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。
第四章 待遇支付
第一節(jié) 待遇登記
第二十四條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第二十五條 以下人員享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)辦理登記手續(xù)：
（一）參保職工；
（二）參加生育保險(xiǎn)的職工未就業(yè)配偶（以下簡稱“參保職工未就業(yè)配偶”）；
（三）失業(yè)女職工。
第二十六條 參保職工因生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)需門診或住院檢查治療的，應(yīng)先持社會(huì)保障卡在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇登記。
第二十七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需核實(shí)登記以下信息：參保職工繳費(fèi)信息、結(jié)婚證登記信息、計(jì)劃生育證明信息和孕產(chǎn)婦保健檔案信息（居民身份證號(hào)碼、姓名、年齡、妊娠起始時(shí)間、預(yù)產(chǎn)期等）及選擇的產(chǎn)前檢查和住院分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保職工待遇登記需提供以下資料：
（一）居民身份證原件及復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；
（二）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的妊娠診斷證明；
（三）民政部門出具的結(jié)婚證；
（四）衛(wèi)生計(jì)生行政部門開具的計(jì)劃生育證明原件及復(fù)印件。
登記后生成《生育保險(xiǎn)待遇登記表》（附表5）留存和返還辦理人。
第二十八條 失業(yè)女職工和參保職工未就業(yè)配偶，需按照統(tǒng)籌地區(qū)的相關(guān)規(guī)定到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其指定的地點(diǎn)辦理生育保險(xiǎn)待遇登記手續(xù)。
第二十九條 享受生育保險(xiǎn)待遇的人員未按規(guī)定辦理待遇登記其所發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付，在其補(bǔ)辦待遇登記后，方可辦理生育保險(xiǎn)待遇支付。
第二節(jié) 待遇申報(bào)
第三十條 參保職工持社會(huì)保障卡在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將就診明細(xì)及時(shí)傳輸至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并于每月月末生成《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表6-1），《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付明細(xì)表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表6-1-1）及時(shí)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)申報(bào)”）審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月5日前將審核結(jié)果網(wǎng)上反饋給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
享受生育保險(xiǎn)待遇的人員因在異地就醫(yī)或其他原因未能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由其本人先行墊付，并將原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷首頁、出院記錄等相關(guān)申報(bào)資料妥善保存，由其本人或本人所在單位填報(bào)《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表（待遇享受人）》（附表6-2），并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)（以下簡稱“墊付申報(bào)”）。
第三十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息聯(lián)網(wǎng)在聯(lián)網(wǎng)申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，同時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送核定生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇所需的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，包括：產(chǎn)前檢查、住院分娩（含因生育引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)）或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)（含終止妊娠）時(shí)間、門診號(hào)和住院號(hào)、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)量、合并其他手術(shù)名稱、出生醫(yī)學(xué)證明等信息。
享受生育保險(xiǎn)待遇的人員墊付申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用的，由參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇（失業(yè)女職工由本人申報(bào)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇），在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇申請表》（附表7），并提供以下申報(bào)資料：
（一）診斷證明書原件及出院記錄；
（二）出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件；
（三）統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件及資料。
第三節(jié) 待遇審核
第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行待遇審核。
第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行審核時(shí)，下列費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）違反人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助；
（二）不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；
（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（五）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（六）在國外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（七）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用；
（八）未經(jīng)批準(zhǔn)在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救的除外）；
（九）國家和省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。
第三十四條 生育保險(xiǎn)待遇審核程序應(yīng)包括初審與復(fù)審。初審是根據(jù)審核規(guī)范核定支付金額，將申報(bào)資料移交復(fù)審；復(fù)審是對初審后的資料進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)支付金額，對不符合審核規(guī)范的生育醫(yī)療費(fèi)用退回初審，重新進(jìn)行審核。
第三十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可推行對生育醫(yī)療費(fèi)用的智能審核，按照生育保險(xiǎn)審核規(guī)范合理設(shè)置智能審核閾值，對聯(lián)網(wǎng)申報(bào)傳輸或墊付申報(bào)錄入的生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)自動(dòng)審核，并將未通過審核規(guī)則的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行人工審核。
第三十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資及其待遇的申報(bào)信息，按日核發(fā)生育津貼待遇。
生育津貼核發(fā)天數(shù)按照《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十八條規(guī)定執(zhí)行。
第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保職工所在單位或失業(yè)女職工個(gè)人申報(bào)的信息，核發(fā)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為設(shè)區(qū)的市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
第四節(jié) 待遇結(jié)付
第三十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生部門制定的診療規(guī)范（包括臨床路徑和臨床診療指南），江蘇省生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格部門批準(zhǔn)的相關(guān)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并參考當(dāng)?shù)厣t(yī)療消費(fèi)水平，與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議確定生育醫(yī)療費(fèi)用按單元、病種付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生計(jì)生部門制定的臨床路徑和臨床診療指南執(zhí)行，不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、加重參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
第三十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中：
（一）聯(lián)網(wǎng)申報(bào)：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表8-1），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
（二）墊付申報(bào)：享受待遇人員及其所在單位申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核后核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核支付表（參保人）》（附表8-2），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定的支付方式直接支付給參保人。
第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇、失業(yè)女職工申報(bào)的一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇，經(jīng)核定后確定支付金額，生成《生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇審核支付表》（附表9），并發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險(xiǎn)的職工；由于用人單位的原因，導(dǎo)致上述應(yīng)發(fā)放待遇無法正常發(fā)放的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接支付給職工本人。
第四十一條 失業(yè)女職工的生育保險(xiǎn)待遇由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給失業(yè)女職工本人。
第四十二條 參保職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受的生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇，按照統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行待遇申報(bào)和審核，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同申報(bào)方式，直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算或者對墊付的生育的醫(yī)療費(fèi)按照約定的支付方式直接支付給享受待遇人員。
第四十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不同的待遇申報(bào)對象，按月匯總生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇并按規(guī)定支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、享受待遇人員。
第四十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付生育保險(xiǎn)待遇。
第五章 財(cái)務(wù)管理
第四十五條 生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度。
生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計(jì)息，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。
第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立生育保險(xiǎn)收入賬戶。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的生育保險(xiǎn)費(fèi)，暫存于收入賬戶，按月及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶；由稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收的生育保險(xiǎn)費(fèi)直接納入財(cái)政專戶。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅、財(cái)政部門應(yīng)定期對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)整相符。
第四十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立生育保險(xiǎn)支出賬戶，定期根據(jù)基金支出需要編制用款計(jì)劃，報(bào)送財(cái)政部門，財(cái)政部門將資金從財(cái)政專戶劃撥到支出賬戶。
第四十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行生育保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收款、付款憑證，按照業(yè)務(wù)發(fā)生順序逐筆登記銀行存款日記賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬和明細(xì)分類賬。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月核對銀行存款日記賬，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將銀行存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，編制月、季、年度會(huì)計(jì)報(bào)表。
第四十九條 設(shè)區(qū)的市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定上解和轉(zhuǎn)移撥付的調(diào)劑金制度，有條件的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可實(shí)行生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，即生育保險(xiǎn)基金按時(shí)上解歸集、按需下?lián)苤Ц丁?/p>
第五十條 設(shè)區(qū)的市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的工作要求，編制下一年度生育保險(xiǎn)基金預(yù)算草案。
基金預(yù)算草案包含收入預(yù)算草案與支出預(yù)算草案。
基金預(yù)算草案由本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門匯總、審核后，聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審批，經(jīng)審批后報(bào)上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與財(cái)政部門。
各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照預(yù)算管理要求，加強(qiáng)對預(yù)算收入和預(yù)算支出的管理核算。
第五十一條 設(shè)區(qū)的市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)決算編制工作要求，按照基金當(dāng)年實(shí)際收支情況，編制生育保險(xiǎn)基金年度決算報(bào)告。
基金年度決算報(bào)告包括資產(chǎn)負(fù)債表、基金收支表、相關(guān)明細(xì)表、報(bào)表附注及收支情況說明書等。
基金年度決算報(bào)告由本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門匯總、審核后，聯(lián)合報(bào)本級(jí)人民政府審批，經(jīng)審批后報(bào)上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與財(cái)政部門。
第五十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制及調(diào)整生育保險(xiǎn)基金預(yù)決算的情況和基金財(cái)務(wù)月、季、年度報(bào)表，應(yīng)及時(shí)報(bào)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第六章 信息管理
第五十三條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家“金保工程”要求，建立社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息系統(tǒng)，涵蓋生育保險(xiǎn)參保登記、保險(xiǎn)費(fèi)征收、待遇登記、審核與支付，以及會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、稽核等一系列主要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，為生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦提供信息化的支撐平臺(tái)。
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好信息系統(tǒng)的安全管理，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。
第五十四條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家要求，加快推動(dòng)本統(tǒng)籌區(qū)域社會(huì)保障卡的制卡、發(fā)卡工作，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)直通的信息網(wǎng)絡(luò)，以社會(huì)保障卡為載體推行持卡就醫(yī)、刷卡結(jié)算、劃卡查詢等便民服務(wù)。
第五十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生計(jì)生行政等相關(guān)部門建立信息溝通與交換的工作機(jī)制，可建立與衛(wèi)生計(jì)生部門的信息共享平臺(tái)，通過信息共享平臺(tái)獲取計(jì)劃生育證明發(fā)放信息、妊娠診斷信息、生育保險(xiǎn)就醫(yī)診療信息以及出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放等相關(guān)信息，作為待遇登記、待遇審核及待遇稽核的依據(jù)。
第五十六條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)指標(biāo)上報(bào)的工作要求，開展指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集、審核、轉(zhuǎn)換以及數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，并將交換庫數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查表按規(guī)定上報(bào)。
第五十七條 依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、安全、保密的管理原則，記載用人單位及其職工參加生育保險(xiǎn)的登記與繳費(fèi)信息，記載參保人享受生育保險(xiǎn)待遇情況。
第五十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供個(gè)人權(quán)益記錄查詢服務(wù)，通過業(yè)務(wù)柜臺(tái)、自助終端、電話查詢、互聯(lián)網(wǎng)站等方式為參保人提供繳費(fèi)記錄與待遇記錄查詢服務(wù)。
參保人需要書面查詢個(gè)人權(quán)益記錄，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供。
第五十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照政務(wù)公開的要求及時(shí)發(fā)布有關(guān)信息，規(guī)范信息發(fā)布流程，保證信息資源的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高公眾服務(wù)能力。
第七章 稽核管理
第六十條 依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法對生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)情況、享受待遇情況和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行核查。
第六十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展生育保險(xiǎn)稽核的主要內(nèi)容包括：
（一）參保繳費(fèi)核查包括：
1、用人單位是否依法辦理生育保險(xiǎn)參保登記；
2、用人單位是否按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）享受待遇核查包括：
1、是否符合生育保險(xiǎn)待遇享受資格；
2、是否存在提供虛假相關(guān)證明資料進(jìn)行待遇登記；
3、是否偽造、變造病歷，處方、診斷證明和生育醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；
4、違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。
（三）履行服務(wù)協(xié)議核查包括：
1、是否冒名就醫(yī)；
2、是否通過偽造、變造的手段將非目錄內(nèi)藥品、保健品、及其他用品納入報(bào)銷范圍；
3、是否提供虛假病歷、處方、診斷證明和生育醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；
4、是否向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)；
5、違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。
第六十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》對稽核對象（用人單位、參保人、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實(shí)施實(shí)地稽核、書面稽核、網(wǎng)上稽核和約談稽核，結(jié)合調(diào)查取證的資料進(jìn)行綜合分析形成《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書》，送達(dá)稽核對象，并跟蹤其整改執(zhí)行情況，編制稽核檔案。
第六十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，可采取如下稽核處理：
（一）對參保人違反規(guī)定，以偽造、變造有關(guān)證明資料或申報(bào)資料及其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金的，除追回其生育保險(xiǎn)待遇外，根據(jù)情節(jié)輕重作以下處理：
1、將參保人納入監(jiān)控對象，對其申報(bào)的生育保險(xiǎn)待遇進(jìn)行重點(diǎn)審核；
2、報(bào)請社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處罰，情節(jié)嚴(yán)重移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。
（二）對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)醫(yī)師違反服務(wù)協(xié)議，以偽造、變造證明資料、醫(yī)療文書或其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金的，除追回支出的基金之外，根據(jù)情節(jié)輕重作以下處理：
1、暫停協(xié)議服務(wù)醫(yī)師服務(wù)資格；
2、暫停或解除協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；
3、報(bào)請社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理，情節(jié)嚴(yán)重移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。
第六十四條 依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，完善工作機(jī)制，通過內(nèi)部監(jiān)督對經(jīng)辦操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，防范經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制為原則，按照生育保險(xiǎn)經(jīng)辦流程科學(xué)設(shè)置業(yè)務(wù)崗位，合理劃分經(jīng)辦職責(zé)。
第六十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督的主要內(nèi)容包括：
（一）參保繳費(fèi)監(jiān)督：檢查參保登記和繳費(fèi)相關(guān)資料的真實(shí)性和完整性。
（二）待遇支付監(jiān)督：檢查待遇登記、待遇申報(bào)、待遇審核與待遇支付及協(xié)議管理的規(guī)范性。
（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督：檢查生育保險(xiǎn)基金收入、支出憑證，會(huì)計(jì)賬簿，核對賬證是否相符。
（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控規(guī)定需監(jiān)督的其他內(nèi)容。
第八章 綜合管理
第一節(jié) 統(tǒng)計(jì)管理
第六十六條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分組，對生育保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》要求，編制、報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
第六十七條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行分析制度。根據(jù)生育保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及分析指標(biāo)，對其運(yùn)行情況開展分析，根據(jù)分析結(jié)果撰寫運(yùn)行分析報(bào)告。
第二節(jié) 檔案管理
第六十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《檔案法》及《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》等法規(guī)規(guī)定，建立、健全檔案工作規(guī)章制度，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)檔案管理。
第六十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對生育保險(xiǎn)參保人繳費(fèi)和待遇支付過程中形成的業(yè)務(wù)報(bào)表、審核憑證、業(yè)務(wù)臺(tái)帳、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等業(yè)務(wù)資料（以下簡稱“業(yè)務(wù)檔案”）以及生育保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算過程中形成的報(bào)表、賬簿、憑證等會(huì)計(jì)資料（以下簡稱“會(huì)計(jì)檔案”）進(jìn)行歸檔，確保業(yè)務(wù)檔案和會(huì)計(jì)檔案齊全、完整、有效，并定期移交檔案部門妥善保管。
第七十條 業(yè)務(wù)檔案的保管期限應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)過鑒定可以銷毀的業(yè)務(wù)檔案，應(yīng)編制銷毀清冊，報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門備案后銷毀。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行影像化處理，實(shí)行檔案數(shù)字化管理。
第九章 附 則
第七十一條 在本省行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的外國人參加生育保險(xiǎn)，參照本規(guī)程經(jīng)辦。
第七十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定經(jīng)辦細(xì)則。
第七十三條 本規(guī)程中所涉及的表單，各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際操作，選擇應(yīng)用，但應(yīng)確保表單中核心數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。
第七十四條 本規(guī)程由江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第七十五條 本規(guī)程自2014年10月1日起施行。
附件：生育保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程業(yè)務(wù)用表
《社會(huì)保險(xiǎn)參保登記表》（附表1）（略）
《社會(huì)保險(xiǎn)登記變更申請表》（附表2）（略）
《社會(huì)保險(xiǎn)登記注銷申請表》（附表3）（略）
《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)核定表》（附表4）（略）
《生育保險(xiǎn)待遇登記表》（附表5）（略）
《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表6-1）（略）
《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付明細(xì)表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表6-1-1）（略）
《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表（享受待遇人）》（附表6-2）（略）
《生育保險(xiǎn)津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇申請表》（附表7）（略）
《生育醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算表（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）》（附表8-1）（略）
《生育醫(yī)療費(fèi)用審核支付表（享受待遇人）》（附表8-2）（略）
《生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇審核支付表》（附表9）（略）