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蘇人社發(fā)〔2015〕420號(hào)
各市人力資源和社會(huì)保障局，昆山市、泰興市、沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）文件精神，深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，現(xiàn)提出如下要求。
一、擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高大病保險(xiǎn)公平質(zhì)量
提高大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行質(zhì)量，逐步實(shí)現(xiàn)設(shè)區(qū)的市范圍內(nèi)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一組織實(shí)施。有條件的地區(qū)，要加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度的整合，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，也可以結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策完善，探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險(xiǎn)待遇差距。
二、落實(shí)居民醫(yī)保籌資機(jī)制，穩(wěn)定大病保險(xiǎn)資金來(lái)源
全面落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，居民醫(yī)保籌資水平按照統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1.5%-2.5%確定，其中，人均財(cái)政補(bǔ)助不低于籌資水平的80%和國(guó)家規(guī)定的財(cái)政最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)卮箢~醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、居民醫(yī)保的籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金籌集中直接劃撥。將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象納入大病保險(xiǎn)的地區(qū)可結(jié)合個(gè)人賬戶功能拓展，健全大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。
三、注重困難群體保障需求，發(fā)揮大病保險(xiǎn)解困功能
各地要隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，逐步提高支付比例，更有效地減輕重特大疾病參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立與城鄉(xiāng)居民可支配收入增長(zhǎng)相適應(yīng)的起付線動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。要與醫(yī)療救助政策相銜接，在一般補(bǔ)償措施之外，對(duì)醫(yī)療救助等困難群體采取降低起付線、提高報(bào)銷比例等傾斜辦法，從制度上緩解因病致貧，實(shí)施大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障。
四、加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度銜接，提高綜合保障水平
要加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生計(jì)生委、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善機(jī)構(gòu)等部門之間的溝通聯(lián)系，了解醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善等制度的保障功能，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等制度制定、待遇支付、管理服務(wù)方面與其他醫(yī)療保障制度做好銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合的地區(qū)，要推動(dòng)實(shí)現(xiàn)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。
五、嚴(yán)格大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)監(jiān)管，切實(shí)保障參保人員權(quán)益
加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用的監(jiān)管，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，督促商保公司及時(shí)足額賠付大病保險(xiǎn)待遇。要督促商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定以及合同約定的內(nèi)容開(kāi)展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，重點(diǎn)開(kāi)展異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和費(fèi)用管理。要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)落實(shí)大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況向社會(huì)公開(kāi)。要建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，將考核評(píng)估情況與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)盈利返還相掛鉤，督促并激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)承辦合同管理，對(duì)合同到期的，要及時(shí)委托政府招標(biāo)部門組織新一輪招標(biāo)確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。
建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是基本醫(yī)療保障制度自我完善和發(fā)展的必要部分，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，各地要把建立完善大病保險(xiǎn)制度，提高保障精準(zhǔn)性作為貫徹落實(shí)為廣大人民群眾提供“更可靠的社會(huì)保障”的重要舉措，務(wù)必抓緊抓實(shí)，著力維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)緩解人民群眾因病致貧、因病返貧矛盾發(fā)生。
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳
2015年12月16日