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保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》的通知
蘇醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
江蘇省醫(yī)療保障局
2020年7月8日
江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）
第一條 為規(guī)范江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)的行使，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政相對(duì)人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》《江蘇省行政程序規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
第二條 我省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)行政部門(mén)）在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)欺詐騙保行為）而實(shí)施行政處罰時(shí)，適用本規(guī)則。
第三條 行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，全面分析違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及行政相對(duì)人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，綜合裁量，合理確定應(yīng)否給予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的種類(lèi)、幅度。
第四條 行政相對(duì)人有下列情形之一的，依法不予處罰：
（一）事實(shí)不清，證據(jù)不足的；
（二）違法行為顯著輕微并及時(shí)糾正，且沒(méi)有造成危害后果的；
（三）不滿(mǎn)14周歲的公民有違法行為的；
（四）精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的；
（五）違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；
（六）其他依法不予處罰的。
上述第五項(xiàng)，雖不再給予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五條 行政部門(mén)在作出行政處罰時(shí)，對(duì)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額二倍的罰款：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額在100萬(wàn)元以下的；
（二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額在1萬(wàn)元以下的；
（三）參保人員騙取金額在500元以下的。
第六條 行政部門(mén)在作出行政處罰時(shí)，對(duì)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額三倍的罰款：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過(guò)100萬(wàn)元至300萬(wàn)元以下的；
（二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過(guò)1萬(wàn)元至5萬(wàn)元以下的；
（三）參保人員騙取金額超過(guò)500元至1千元以下的；
（四）雖未達(dá)到本條（一）——（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后2年內(nèi)再次發(fā)生的。
第七條 行政部門(mén)在作出行政處罰時(shí)，對(duì)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額四倍的罰款：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過(guò)300萬(wàn)元至500萬(wàn)元以下的；
（二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過(guò)5萬(wàn)元至10萬(wàn)元以下的；
（三）參保人員騙取金額超過(guò)1千元至1萬(wàn)元以下的；
（四）雖未達(dá)到本條（一）——（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后1年內(nèi)再次發(fā)生的。
第八條 行政部門(mén)在作出行政處罰時(shí)，對(duì)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額五倍的罰款：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過(guò)500萬(wàn)元的；
（二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過(guò)10萬(wàn)元的；
（三）參保人員騙取金額超過(guò)1萬(wàn)元的；
（四）雖未達(dá)到本條（一）——（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生的；
（五）組織、教唆他人實(shí)施欺詐騙保行為，造成惡劣社會(huì)影響的；
（六）其他社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重的違法行為。
第九條 行政相對(duì)人有下列情形之一的，對(duì)應(yīng)處罰降低一個(gè)檔次實(shí)施處罰：
（一）已滿(mǎn)14周歲不滿(mǎn)18周歲的公民實(shí)施違法行為的；
（二）立案調(diào)查后主動(dòng)消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）受他人脅迫有違法行為的；
（四）配合行政部門(mén)查處違法行為有立功表現(xiàn)的；
（五）其他依法應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰的。
符合上述情形，可以累計(jì)減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。
第十條 行政處罰的執(zhí)法決定信息應(yīng)當(dāng)在作出執(zhí)法決定之日起7個(gè)工作日內(nèi)公開(kāi)，公開(kāi)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括對(duì)行使自由裁量的事實(shí)、理由和依據(jù)，但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第十一條 違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序移交司法機(jī)關(guān)。
第十二條 本規(guī)則所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等基金。
第十三條 上級(jí)有規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十四條 本規(guī)則所稱(chēng)“以下”均含本數(shù)。
第十五條 本規(guī)則自2020年11月1日起施行。
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江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》的通知（蘇醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào)）.pdf